Journal Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos

Coagulación intravascular diseminada en el caballo

Autor: Mendoza, F.J.
Profesor Ayudante Doctor Departamento de Medicina y Cirugía Animal
Universidad de Córdoba
pv2megaf@uco.es
JLAVECC ISSN 1688-6100 2(2) 2010, pp 87 - 104
Recibido: 15/02/2010 Aceptado: 15/03/2010
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Fecha publicación: 2010-05-01 volver

Abstract:

Dissemintated intravascular coagulation (DIC) is a serious and acquired pathological condition that requires emergency treatment in horses.
The main underlying causes of DIC in horses are gastrointestinal disorders, endotoxemia and/or sepsis. DIC consists of an alteration in the haemostatic system with a hypercoagulative state and hyperfibrinolisis, leading to a consumptive coagulopathy (trompocitopenia and low plasmatic concentration of both coagulation factors and inhibitors.
The most efficient measure against DIC is the prevention, avoiding severe clinical presentation development, which have poor prognosis and high mortality rate. In horses with clinical signs of DIC, the primary therapeutic management is the use of antithrombotic drugs.

Keywords: hypercoagulative state, hyperfibrinolisis, consumptive coagulopathy

Resumen:

La coagulación intravascular diseminada (CID) es una condición patológica grave y adquirida que requiere de tratamiento de urgencia.
Las principales causas desencadenantes de CID en el caballo son las enfermedades gastrointestinales, la endotoxemia y/o la sepsis. La CID consiste en una alteración del sistema hemostático que cursa con hipercoagulación e hiperfibrinolisis, progresando a un estado de coagulopatía de consumo, es decir, trombocitopenia y disminución de la concentración plasmática de factores de la coagulación e inhibidores de la coagulación.
El punto clave en el tratamiento de la CID es su prevención, evitando la presentación de formas clínicas más severas que empeoran el pronóstico y tienen una elevada tasa de mortalidad. En aquellos caballos que manifiestan signos clínicos de CID, el manejo terapéutico estriba en el uso de fármacos antitrombóticos.

Palabras clave: hipercoagulación, hiperfibrinolisis, coagulopatía de consumo

 

Introducción

La coagulación intravascular diseminada (CID) es una condición patológica del sistema hemostático. Esta alteración se presenta en todas las especies animales, con especial interés en la especie equina, ya que conlleva importantes efectos deletéreos que comprometen la supervivencia del animal. Los caballos con CID presentan una elevada tasa de mortalidad, pues suelen desarrollar graves complicaciones secundarias como diátesis hemorrágica, fallo multiorgánico o laminitis.

Normalmente el desarrollo de CID está estrechamente vinculado a otras patologías primarias que provocan tanto una activación generalizada de las vías de la coagulación, como una mayor liberación de sustancias proinflamatorias al torrente circulatorio.

Etiología

Numerosas son las causas descritas que pueden provocar el desarrollo de CID. En la actualidad destacar sobre todo las enfermedades de origen gastrointestinal, entre ellas las que principalmente están asociadas a CID son la enteritis, colitis y los vólvulos de intestino delgado y grueso (cólicos oclusivos donde el daño por isquemia de la pared intestinal es alto). También mencionar aquellas patologías que cursan con endotoxemia (pleuroneumonía, endometritis, etc), bacteriemia (sobre todo por bacterias Gram negativas), enfermedades infecciosas (arteritis viral equina, anemia infecciosa equina y anaplasmosis) y enfermedades inmunomediadas (púrpura hemorrágica por Streptococcus equi subsp. equi). En menor grado también se ha demostrado que pueden inducir CID: tumores (hemangiosarcoma, melanosarcoma y linfoma), enfermedad renal (síndrome urémico-hemolítico), enteropatías y quemaduras. En medicina humana se han relacionado algunos tipos de cirugías (intestinales y ortopédicas) con el desarrollo de CID, aunque en caballos aún es necesario estudiar esta relación.

De todas las causas desencadenantes de CID, la endotoxemia es la más frecuente e importante de todas. De modo que ante un caballo con endotoxemia se deben de extremar las precauciones con vistas a prevenir el desarrollo de CID.

Fisiopatogenia

El mecanismo por el cual se desarrolla CID parece estar desencadenado por: a) una activación excesiva del sistema de coagulación y/o, b) una amplia activación de las vías proinflamatorias.

  1. La activación del sistema de la coagulación, a su vez, puede ser consecuencia de la activación de la cascada de coagulación por un estímulo determinado que activa la vía intrínseca o bien la vía extrínseca de la coagulación y/o, a partir de un daño endotelial, pues una vez que el colágeno subendotelial queda expuesto, las plaquetas lo reconocen y se inicia el proceso de adherencia y consecuente agregación de más plaquetas. Además, otro mecanismo por medio del cual se puede desarrollar CID, son en aquellas condiciones en las que se produzca una intensa hemólisis intravascular, ya que se liberan tanto sustancias procoagulantes como proinflamatorias (apartado b).
  1. La CID está inducida secundariamente por una enfermedad primaria, la cual, además de activar la hemostasia, activa las vías proinflamatorias conllevando la liberación de citoquinas, migración de leucocitos y activación del complemento. El efecto procoagulante de las citoquinas leucocitarias (destacar la interleukina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa), se ejerce a través de un efecto directo sobre las vías de la coagulación (activan el factor XII) e, indirectamente, al incrementar la expresión de moléculas de adhesión endotelial (ICAM y VCAM).

Además de los efectos deletéreos sobre la hemostasia que supone la activación leucocitaria y subsiguiente liberación de citoquinas, no se debe olvidar los conocidos efectos sobre el vaso sanguíneo: aumento de la permeabilidad vascular, extravasación de líquido hacía el espacio extravascular, diátesis hemorrágica, migración leucocitaria, etc.

Una vez que se activan las vías de la coagulación por las causas mencionadas anteriormente, el resultado es la formación del coágulo. En condiciones normales existe un equilibrio entre los factores procoagulantes y los factores inhibidores de la coagulación (proteína C y antitrombina III (AT III)), así como entre los mecanismos formadores del coágulo y los mecanismos encargados de la fibrinolisis. En condiciones patológicas, los factores procoagulantes sobrepasan a aquellos encargados de impedir la formación del coágulo. Una vez formado el coágulo se pondrán en marcha los mecanismos de fibrinolisis, encargados de retraer y degradar el coágulo, pero cuando los mecanismos de coagulación sobrepasan a aquellos de fibrinolisis, se llega a un estado de microtrombosis vascular. Por tanto, la coagulación intravascular diseminada es un estado de hipercoagulación e hiperfibrinolisis.

El estado hipercoagulable conlleva una gran formación de microtrombos. Estos agregados pueden permanecer localmente en el sitio donde se han formado, como por ejemplo ocurre en el caso de tromboflebitis de las venas yugulares o, por el contrario, cabalgar en el torrente circulatorio hasta llegar a una zona de menor calibre y taponar el vaso sanguíneo, impidiendo la perfusión de ese tejido y posterior infartación y fallo orgánico.

La excesiva activación de los mecanismos de la coagulación e inhibidores de la misma, supone un continuo consumo de factores de la coagulación, plaquetas e inhibidores de la coagulación, llevando a una coagulopatía de consumo. Este hecho supone que un caballo con CID pasará de un estado inicial de hipercoagulabilidad, a un estado de hipocoagulabilidad secundario.

Como recordatorio detallar que la enzima responsable de la fibrinolisis es la plasmina. Esta enzima con actividad proteolítica se obtiene tras la activación del plasminógeno por medio del activador del plasminógeno tisular, a su vez regulado por el inhibidor del activador del plasminógeno. La continua activación de la fibrinolisis, supondrá un incremento en la concentración de los productos de degradación de la fibrina, entre ellos mencionar los productos X, Y, D, E y los D-dímeros.

Presentación clínica

La coagulación intravascular diseminada puede presentarse como un proceso sistémico generalizado, o bien acontecer de manera local. A su vez, se puede hablar de una CID aguda o crónica. A conocimiento del autor no existen en la actualidad estudios de prevalencia de CID entre sexos, razas, así como tampoco entre especies de équidos.

En el caballo se distinguen tres presentaciones clínicas:

1. Una forma subclínica o también conocida como CID laboratorial.

Esta presentación clínica es la forma más leve de todas, aparece cuando el estímulo que activa la coagulación es de poca intensidad o de escasa duración. No se aprecian signos clínicos externos evidentes en el caballo, como por ejemplo diátesis hemorrágica o hemorragias. Esta presentación únicamente puede ser diagnosticada mediante técnicas laboratoriales, donde se ponga de manifiesto un estado hipercoagulable. Un caballo que presenta una forma laboratorial de CID, su sistema inhibidor de la coagulación y los mecanismos de fibrinolisis aún son capaces de controlar el incremento en la actividad protrombótica. Es fundamental evitar que estos mecanismos se desborden y se pase a una forma de CID más grave, por lo tanto hay que ser capaz de diagnosticar rápidamente esta condición y frenar la causa primaria. Si esto se consigue, la tasa de mortalidad en este caso es baja (sin tener en cuenta la causa primaria).

2. Forma hemorrágica o CID hemorrágico.

Esta presentación clínica es un paso más severo que la presentación anterior, surge cuando el estímulo protrombótico es fuerte y/o prolongado en el tiempo. En esta presentación los mecanismos procoagulables han sobrepasado a los mecanismos inhibidores de la coagulación, dando lugar a una coagulopatía de consumo. Un caballo con este tipo de presentación, el signo clínico externo que algunas veces puede observarse (no es común) es la diátesis hemorrágica, es decir, la formación de petequias o equimosis en las membranas mucosas (esclerótica, bucal, vaginal), y la tendencia al sangrado en los lugares de venipunción. En algunos estadios más avanzados se pueden observar hemorragias cavitarias, epistaxis, hifema, hematuria y melena. Esta forma de presentación tiene una alto índice de mortalidad, sobre todo consecuencia de la importancia de la causa primaria que origina la CID.

3. Fallo multiorgánico.

Esta forma de presentación de CID es la más grave de todas, aparece cuando el estímulo protrombótico es muy intenso y corto en el tiempo. En este tipo, además de romperse el equilibrio entre los mecanismos procoagulantes e inhibidores de la coagulación a favor de los primeros, existe un desbordamiento de los mecanismos de fibrinolisis, dando lugar a una alta cantidad de microtrombos en el torrente circulatorio. En un caballo con esta forma de CID se observará, además de la sintomatología mencionada en el CID hemorrágico, aquella derivada del fallo del órgano que ha sufrido una disminución de la perfusión provocado por el taponamiento del vaso sanguíneo por un trombo. Se podrá apreciar fallo renal (azotemia), fallo cardiaco (arritmias e hipoxia tisular), fallo pulmonar (hipoxemia), laminitis y, en última instancia, fallo multiorgánico, shock y muerte. Esta forma de presentación tiene una mortalidad muy alta.

Diagnóstico

El objetivo principal en el diagnóstico de CID es encontrar la causa primaria desencadenante de la alteración en el sistema hemostático. Principalmente la CID aparece en caballos con enfermedades gastrointestinales, tanto oclusivas (vólvulo de intestino delgado o grueso) como inflamatorias (mayormente enteritis y colitis), endotoxemia y sepsis. El segundo objetivo es evitar que el CID progrese a una forma clínica más grave, por lo que el diagnóstico ha de ser rápido y certero, con vistas a no diagnosticar falsamente un estado de hipocoagulabilidad.

Independientemente de la causa desencadenante de CID, los pilares básicos para su diagnóstico consistirán en: a) conocer el grado de activación de los mecanismos procoagulables, evaluados indirectamente a través del recuento plaquetario, los tiempos de coagulación y la concentración plasmática de fibrinógeno. b) valorar la actividad de los mecanismos inhibidores de la coagulación, mediante la medición de las concentraciones de AT III y proteína C y, c) evaluar la actividad fibrinolítica, mediante la medición de la concentración plasmática de los productos de degradación de la fibrina/fibrinógeno (FDPs).

Un diagnóstico definitivo de CID no puede ser realizado con la valoración de uno de estos pilares solamente, ya que muchas alteraciones que se pueden encontrar en la CID son comunes a los estados de hipocoagulabilidad o incluso en fallo hepático. Para llegar a un diagnóstico asertivo de CID se debe de encontrar, como mínimo, tres de estas posibles alteraciones: trombocitopenia, disminución de los factores de la coagulación, disminución de los factores inhibidores de la coagulación, incremento en los tiempos de coagulación, descenso de la concentración plasmática de fibrinógeno, aumento de los productos de degradación de la fibrina. Los valores de referencia en el caballo se recogen en la tabla 1.

Parámetro

Valor de referencia

Unidades

Número de plaquetas

100 - 300

x103/µl

Fibrinógeno

<400

g/dl

Tiempo protrombina

8 – 10

segundos

Tiempo tromboplastina parcial activada

30 – 45

segundos

Productos degradación fibrina/fibrinógeno

<20

mg/dl

D-dímeros

200 - 400

ng/ml

Antitrombina III (actividad)

180 – 220

%

Complejo trombina-antitrombina III

1 -5

ng/ml

Proteína C

100 – 120

%

Plasminógeno

100 - 120

%

Antiplasmina α2

150 – 250

%

Activador plasminógeno tisular

1 - 5

UI/ml

Inhibidor del activador plasminógeno tipo I

6 – 10

UI/ml

Tabla 1. Rango de referencia de los principales parámetros del sistema hemostático.

Recuento plaquetario.- La concentración sanguínea de plaquetas disminuye cuando existe un estado de hipercoagulación. Un recuento de plaquetas inferior a 100.000/µl es indicativo de CID (no descartar otras alteraciones de la hemostasia). Hay que tener cuidado a la hora de obtener la muestra de sangre, sobre todo relacionado al tubo de extracción empleado. En algunas ocasiones se ha demostrado que muestras recolectadas en tubos conteniendo EDTA pueden arrojar un valor reducido, ya que el EDTA puede quelar las plaquetas, dando lugar a una pseudotrombocitopenia falsa. Este fenómeno también se ha observado en muestras recolectadas en heparina de litio, aunque en menor medida. El medio ideal para la conservación de la muestra de sangre, con vistas a medir plaquetas, es el citrato sódico. Igualmente, si cuantificamos la concentración de plaquetas mediante un analizador automático, en algunas ocasiones se puede obtener un valor falsamente bajo relacionado con la agregación plaquetaria, conduciendo a un diagnóstico falso positivo. En este caso es aconsejable cuantificar el número de plaquetas en el plasma y no en sangre entera. Recordar que la trombocitopenia también puede ser debida a un efecto directo de la endotoxemia y/o sepsis, sin necesidad de coexistir una CID, bien por supresión de la médula ósea o por hemofagocitosis.

Otras herramientas que pueden ser utilizadas para el diagnóstico de trastornos de la hemostasia son la agregometría y la citometría de flujo. Estas técnicas son mayoritariamente empleadas en investigación, dada la elevada inversión para la adquisición de equipamiento y el tiempo necesario hasta la obtención de datos, por tanto no son metodologías factibles en la unidad de emergencias y cuidados intensivos.

El componente plaquetario medio cuantifica el grado de granulación de las plaquetas y, por tanto, indirectamente el grado de activación. De manera que cuando existe un estado de hipercoagulabilidad, las plaquetas están activadas y presentan una menor granulación, disminuyendo por consiguiente el componente plaquetario medio. Este parámetro, que es facilitado por los analizadores sanguíneos de última generación, actualmente añade poca información añadida para el diagnóstico de CID en caballos, sobre todo teniendo en cuenta la relación coste del equipo/información relevante aportada. Además, este parámetro aún tiene que ser investigado en profundidad en medicina equina.

Tiempos de coagulación.- Tradicionalmente el tiempo de formación del coágulo se ha evaluado por medio de los tiempos de sangría, tromboplastina parcial activada y protrombina.

Hoy en día, el tiempo de sangría está en desuso y ya no es utilizado como método diagnóstico. Aunque esta técnica esté en desuso, una medida indirecta de la misma es el tiempo de sangrado. Caballos que sangran excesivamente tras maniobras poco invasivas como por ejemplo la venipunción, la colocación de un catéter endovenoso o la abdominocentesis, puede hacer sospechar de un trastorno en la hemostasia.

El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) valora las vías intrínseca y común de la cascada de coagulación, por tanto evalúa los factores I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VIII, IX, X, XI y XII. Un tiempo mayor de lo normal sugiere un déficit en la coagulación, pero no debido exclusivamente a una coagulopatía de consumo por un estado continuo de hipercoagulación (CID), ya que también puede aparecer en enfermedades primarias de la hemostasia.

El tiempo de protrombina (PT), en cambio, valora las vías extrínseca y común de la cascada de coagulación, es decir, los factores fibrinógeno, protrombina, V, VII y X. Para su correcta realización es necesaria la obtención de la muestra sanguínea en citrato sódico. Al igual que con el aPTT, una prolongación en el tiempo de formación del coágulo no es específico de CID, pues puede acontecer igualmente en estados de hipocoagulación. Tanto para la medición de PT como de aPTT siempre es aconsejable realizar la determinación junto con un control interno procedente de un caballo sano, con la finalidad de evitar falsos diagnósticos inherentes a los reactivos o al procedimiento laboratorial.

Actualmente, en medicina equina, se están testando nuevas técnicas más sofisticadas de valoración de la coagulación. Entre estos nuevos métodos mencionar la tromboelastografía. Esta técnica aporta información acerca de propiedades relacionadas con la viscosidad y elasticidad del coágulo (propiedades viscoelásticas). Este método está ganando cada día más adeptos, es rápido y fácil de realizar, y no necesita de manos expertas en laboratorio para su manejo aunque sí para su interpretación. El principal inconveniente es el coste de adquisición del equipo. A pesar de que en un futuro cercano esta técnica formará parte del laboratorio de la unidad de cuidados intensivos, todavía no se ha conseguido sustituir a las tradicionales evaluaciones de la coagulación y fibrinolisis, las cuales necesitan ser realizadas por manos expertas en manejo laboratorial.

Fibrinógeno.- El fibrinógeno, también conocido como factor de la coagulación I, es utilizado como marcador agudo de inflamación en caballos. Una disminución de la concentración de fibrinógeno plasmático es indicativa de CID pero, en muchas ocasiones, caballos que presentan una forma hemorrágica de CID tienen valores normales o incluso elevados de fibrinógeno. No hay que olvidar que la CID es un proceso secundario, y que la concentración de fibrinógeno incrementará a consecuencia de la alteración primaria. Por ejemplo, en el caso de un caballo con duodenitis-yeyunitis proximal, trastorno inflamatorio del intestino delgado que frecuentemente conlleva el desarrollo de CID, también existirá un incremento en la concentración de marcadores inflamatorios de fase aguda, como lo es el fibrinógeno. Para su medición es preferible la recolección de la muestra en citrato sódico o en heparina de litio. Aunque se puede medir mediante espectofotometría, la técnica más comúnmente empleada en la actualidad, a pesar de ser menos sensible, es el método de precipitación por calor, siendo mucho más barato y rápido.

Factores de la coagulación.- La medición de los factores de la coagulación otros que el fibrinógeno, también puede ser útil a la hora de diagnosticar una alteración de la hemostasia pero, generalmente, se utiliza para el diagnóstico de alteraciones primarias que cursan con hipocoagulación, como por ejemplo deficiencia en el factor von Willebrand, deficiencia de precalicreina o hemofilia A. Además, son técnicas costosas que necesitan de un tiempo prolongado de realización, dilatando el tiempo de diagnóstico y, por tanto, no factibles en un paciente crítico.

Inhibidores de la coagulación.- Un descenso en las concentraciones de AT III y/o de la proteína C es indicativo de un excesivo consumo de las mismas, debido probablemente a un estado de hipercoagulación. A pesar de ser buenos indicadores de CID y relacionarse con pobre pronóstico, la práctica de sus mediciones no está ampliamente extendida, ya que por ejemplo para el estudio de funcionalidad de la AT III es necesario un equipo costoso (coagulómetro); mientras que la proteína C, al igual que ocurre con el fibrinógeno, es un marcador inflamatorio y su concentración puede verse alterada por otras causas.

Productos de degradación de la fibrina.- Un incremento en la concentración plasmática de FDPs sugiere una elevada actividad fibrinolítica y, aunque mayoritariamente esto es indicativo de CID, no hay que olvidar que también puede ser debido a una alta formación de fibrina.

Actualmente se han desarrollado métodos rápidos y baratos, aunque semicuantitativos (aglutinación en látex), de medición de FDPs. Estos test reemplazan a los más costosos y sofisticados métodos cuantitativos (ELISA), solamente disponibles para fines de investigación. La toma de muestras de sangre para la medición de FDPs es necesario que se lleve a cabo en tubos específicos para tal propósito, ya que los FDPs rápidamente se biodegradan. Estos tubos llevan como aditivos inhibidores de las proteasas y trombina. El principal inconveniente de estos tubos es su alto coste, y actualmente se está modificando la técnica para poder utilizar tubos de citrato sódico. Para la medición de la concentración plasmática de D-dímeros mediante el kit de aglutinación en látex, la sangre puede estar citratada.

Otras técnicas de diagnóstico.- Aunque mucho menos utilizados que los métodos de diagnóstico mencionados anteriormente, cabe destacar otros marcadores de coagulación, como por ejemplo la medición de los monómeros de la fibrina, los complejos trombina-antitrombina III y marcadores de fibrinolisis, como por ejemplo las concentraciones del activador del plasminógeno tisular, del inhibidor del activador del plasminógeno tisular, plasminógeno y antiplasmina α2.

También puede orientar al diagnóstico de CID la visualización de agregación plaquetaria en un frotis sanguíneo, así como la tinción de muestras de tejido, obtenidas mediante biopsia o durante la necropsia, con técnicas histoquímicas (hematoxilina-ácido fosfotúngstico ó PTAH) o inmunohistoquímicas (detección de antígenos de la fibrina), con las que se puede apreciar el depósito de coágulos de fibrina sobre el endotelio.

Pronóstico

Como se ha comentado extensamente con anterioridad, la CID es una alteración secundaria del sistema hemostático, por lo tanto, la condición dirimente del pronóstico será la gravedad de la enfermedad primaria que está provocando tal condición.

Independientemente de la gravedad de la causa primaria, la CID es más grave atendiendo a la intensidad del estímulo que activa el sistema de coagulación, y del tiempo de duración de dicho estímulo. De manera que un caballo que presente la forma clínica laboratorial tendrá un pronóstico reservado; en cambio, si desarrolla la forma clínica hemorrágica, su pronóstico será grave y, muy grave, si avanza a un fallo multiorgánico sistémico.

Tratamiento

El principal objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad primaria que está provocando el desarrollado de CID, con la finalidad de prevenir la aparición de las formas hemorrágica o de fallo multiorgánico, mejorando de esta manera el pronóstico del animal. El tratamiento a instaurar en un caballo con un estado hipercoagulable es el siguiente (ver dosis recomendadas en la tabla 2)

Fármaco

Dosis

Vía de
administración

Pauta (horas)

Heparina no fragmentada

40 - 80 UI/kg

IV o SC

8 o 12

Enoxaparina (heparina fragmentada)

0,5 mg/kg

SC

24

Dalteparina (heparina fragmentada)

50 UI/kg

SC

24

Ácido acetilsalicílico

5 - 10 mg/kg

PO

24

Hirudina recombinante

0,4 mg/kg

IV

 

Warfarina

0,75 mg/kg

PO

24

Fenprocoumon

0,08 - 0,16 mg/kg

PO

24

Penicilina

22.000 - 44000 UI/kg

IV o IM

6, 8 o 12

Gentamicina

6,6 mg/Kg

IV

24

Flunixin meglumine

Antiendotóxico: 0,25 mg/kg anti-inflamatorio: 1,1 mg/kg

IV

8

Fenilbutazona

2,2 - 4,4 mg/kg

IV, IM o PO

12

ketoprofeno

2,2 mg/kg

IV o IM

12

DMSO

0,5 - 1 g/Kg diluido al 10%

IV

8 o 12

Polimixina B

5.000 - 6.000 UI/kg

IV

8 o 12

Hetastarch

2 - 10 ml/kg

IV

Dosis máxima
diaria 10 ml/kg

Plasma fresco

5 a 10 l/450 kg

IV

 

Tabla 2. Posología, vía y frecuencia de administración de los principales fármacos utilizados en el tratamiento de CID, y enfermedades relacionadas, en el caballo.

Tratamiento de la causa primaria:

  • Fluidoterapia. Con la intención de corregir la hipovolemia y la deshidratación, y aumentar la perfusión tisular, se deben administrar fluidos. Si la hipovolemia es muy severa, o en caso de hipoproteinemia concomitante, y se requiere del uso de expansores de plasma coloidales como el hetastarch, saber que se ha descrito que su empleo puede agravar la diátesis hemorrágica una vez que el caballo ya ha desarrollado la forma clínica hemorrágica del CID (disminuye la concentración de los factores de coagulación VIII y von Willebrand). Por el contrario, su uso en la forma clínica laboratorial puede ser beneficioso, con vistas a aprovechar su ligera acción antitrombótica.
  • Terapia antiendotóxica. Si el estímulo desencadenante de la activación es la endotoxemia, será necesario administrar drogas que permitan controlar los efectos de la misma, como por ejemplo polimixina B o flunixin meglumine a dosis antiendotóxicas. Si la fuente de endotoxemia es una enterocolitis, también se recomienda el uso de carbón activado, caolín o smectita.
  • Antibioterapia. En el caso de que el estado protrombótico esté inducido por la bacteriemia, hay que administrar antibioterapia de amplio espectro, como por ejemplo gentamicina y penicilina.
  • Antiinflamatorios. Para disminuir la activación, migración y degranulación de los leucocitos, así como la activación plaquetaria y del sistema de complemento, se puede administrar AINES como el flunixín meglumine, fenilbutazona o el ketopreno. También se puede emplear la infusión intravenosa de DMSO diluido a menos del 10%, aunque su eficacia según algunos autores es relativa.
  • Cirugía. Si la causa primaria de CID es una enfermedad gastrointestinal que requiera reparación quirúrgica, hay que tomar el tiempo necesario en estabilizar al paciente e introducirlo rápidamente en quirófano.

Tratamiento específico:

  • Antitrombóticos. El tratamiento más eficaz en el caso de CID en caballos es el uso de fármacos que eviten la activación de la trombina y subsecuente formación del coágulo. Las drogas más efectivas con actividad antitrombótica son la heparina no fragmentada y la heparina de bajo peso molecular, principalmente en medicina equina enoxaparina y dalteparina. Estas sustancias actúan formando un complejo con la AT III incrementando su actividad inhibitoria de la coagulación, por tanto, la heparina necesita de una concentración mínima de AT III para ser efectiva. La heparina de bajo peso molecular es mucho más segura que la no fragmentada, ya que no presenta el efecto de aglutinación eritrocitaria (anemia) y en algunas ocasiones trombocitopenia que sí presenta la segunda.

La heparina de bajo peso molecular también se ha propuesto como terapia preventiva de laminitis en los casos de CID, endotoxemia, sepsis o síndrome de respuesta inflamatorio sistémico (en inglés SIRS). El mecanismo de profilaxis de laminitis es a través de mejorar la perfusión local del dedo del caballo al evitar la formación de microtrombos.

La efectividad de nuevos fármacos antitrombóticos están continuamente siendo investigados para su uso en medicina equina. Destacar la hirudina recombinante, fármaco que se ha testado experimentalmente con resultados satisfactorios pero que aún no se comercializa.
           

  • Fibrinolíticos. Si bien el empleo de fibrinolíticos parece lógico para disminuir la concentración de microtrombos en la circulación y el riesgo de trombosis en caballos con CID, los fármacos actuales tienen baja eficacia en el caballo y, al igual que la aspirina, tienen un alto riesgo de agravar las hemorragias y necesitan de un intenso control. Dentro de este grupo de fármacos destacar la estreptokinasa y la urokinasa.

Es muy importante averiguar si el caballo presenta diátesis hemorrágica debida a un estado hipercoagulable (CID), o bien muestra un déficit primario de la hemostasia, en pos de evitar el uso de drogas que potencian el estado procoagulable (etamsilato) o inhiben la fibrinolisis (ácido aminocaproico o ácido traxenámico), ya que están contraindicadas en caballos con CID.

  • Antiagregantes plaquetarios. El principal fármaco con actividad antiagregante plaquetario es el ácido acetilsalicílico (aspirina), pero su efectividad en caballos es controvertida y, por este motivo, prácticamente no se usa. Además puede incrementar el riesgo de hemorragias y su administración necesita una estrecha monitorización.
  • Anticoagulantes. El fármaco más comúnmente utilizado como anticoagulante es la warfarina, un derivado cumarínico de primera generación. Actúa inhibiendo la síntesis de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Aunque se puede utilizar en caballos con hipercoagulación, su uso actual es reducido por el riesgo de hemorragias.

Otro derivado de la cumarina, con actividad anticoagulante más potente que la warfarina, es el fenprocoumon (segunda generación). Aunque su eficacia en caballos ya ha sido demostrada, su empleo en la actualidad no está muy extendido debido al peligro de hemorragias.

  • Plasma fresco. Aquellos caballos que presentan una forma hemorrágica o fallo multiorgánico se ven favorecidos de la transfusión con plasma fresco. Recordar que el plasma además de contener plaquetas, también tiene factores de la coagulación y antitrombina III. El principal inconveniente de esta terapia es que se necesitan caballos donantes para la extracción de sangre, haciéndola una terapia costosa. El empleo de plasma congelado, así como el obtenido a partir de sangre que ha estado decantando más de seis horas no se recomienda, ya que los factores de la coagulación se desnaturalizan con rapidez.

La transfusión de plasma rico en plaquetas también es una medida de control de las hemorragias en el paciente equino con CID. El plasma rico en placas se puede obtener bien mediante centrifugación o por medio de plasmaféresis. Al igual que en el punto anterior, también es necesario el mantenimiento de caballos donantes sanos y libres de cualquier enfermedad infecciosa que se pueda transmitir a través de la transfusión.

  • Sangre entera. La transfusión de sangre entera debe ser restringida a aquellos caballos que presenten un CID severo, donde las hemorragias son intensas (importante pérdida de glóbulos rojos) y se haya consumido gran cantidad de factores de la coagulación, plaquetas e inhibidores de la coagulación. Si se decide la transfusión sanguínea hay que controlar estrechamente al caballo, ya que, además del riesgo de reacción anafiláctica, se puede agravar la hemorragia.
  • Otras terapias. Simplemente reflejar que también se puede administrar componentes sanguíneos para suplir la deficiencia concreta de alguno de ellos, como por ejemplo factor de von Willebrand, fibrinógeno y factor VIII. Si bien es una práctica extendida en medicina humana, aún no existen comercialmente estos productos en medicina equina.

Prevención

El punto más importante en el tratamiento de CID es su prevención, evitando el desarrollo de formas clínicas más severas y de efectos secundarios que comprometan la vida del animal. Como regla general, en caballos con endotoxemia, sepsis o enfermedad gastrointestinal se debe instaurar tratamiento profiláctico. El tratamiento preventivo de CID pasa por el uso de fármacos antitrombóticos, sobre todo la heparina de bajo peso molecular. La duración del tratamiento depende del tiempo que el animal esté en riesgo de desarrollar CID.

El empleo de heparina fragmentada en caballos con endotoxemia y/o sepsis también se ha propuesto como medida para prevenir la laminitis, evitando la formación de microtrombos que puedan disminuir la perfusión del dedo del caballo. En este sentido, en aquellos caballos que se prevea un posible estado hipercoagulable, se aconseja el tratamiento con heparina fragmentada en el curso agudo de la enfermedad con la finalidad de evitar la aparición de laminitis.

En la actualidad todavía se sabe poco acerca de los mecanismos implicados en la activación de las plaquetas, de las cascadas de coagulación y del sistema fibrinolítico, siendo necesarios más estudios para profundizar en el conocimiento tanto de la fisiopatogenia de la CID como para el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos que sean rápidos y baratos, y nuevas terapias más seguras y eficaces.




 

Bibliografía

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